La carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos CD4 y la evolución clínica son los parámetros para monitorizar la eficacia del TARV, siendo los tres conjuntamente necesarios para la valoración del tratamiento.

• Carga viral (respuesta virológica): La CVP es el principal parámetro para evaluar la eficacia del TARV y para definir el fracaso del mismo y, por lo tanto, para tomar decisiones de cambio de tratamiento. En la actualidad la CVP es un criterio secundario para el inicio del TARV, complementario a la cifra de linfocitos CD4. Para el control y seguimiento de la eficacia del TARV debe utilizarse, siempre que sea posible, una técnica ultrasensible de determinación de CVP (nivel B). Se recomienda confirmar siempre la CVP con una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas (nivel B). Debe efectuarse una determinación de CVP a las 4 semanas de haber iniciado el TARV para comprobar que existe una respuesta virológica y como medida indirecta de la adherencia. Posteriormente debe solicitarse esta determinación cada 3-6 meses. Los criterios de respuesta virológica son los siguientes:

  • Respuesta virológica completa: CVP < 50/20 copias/mL a las 16-24 semanas. Todos estos pacientes tienen una respuesta virológica al mes (disminución > 1 log10 / mL) y a los 3-6 meses tienen una CVP indetectable por las técnicas convencionales.

  • Fracaso virológico: cualquiera de las siguientes situaciones:

    • CVP detectable a las 24 semanas de iniciado el TARV.

    • Si tras alcanzar una CVP indetectable (< 50 copias/mL), ésta vuelva a ser detectable en dos determinaciones consecutivas.

• Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica): La cifra de linfocitos CD4 es el parámetro más importante para decidir el inicio del TARV, ya que es un factor pronóstico de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. Por este motivo debe medirse la cifra de linfocitos CD4 en la primera visita para adoptar decisiones respecto al inicio del TARV (nivel B). Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4 es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento ya que el fracaso inmunológico suele ir precedido de fracaso virológico. Debe efectuarse una determinación de CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre debe hacerse una segunda determinación antes de tomar decisiones terapéuticas. No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada. En general se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/µl.

• Respuesta clínica del paciente: debe efectuarse un control clínico a las 4 semanas de iniciar el TARV y posteriormente cada 3 meses. No existen estudios que determinen con exactitud la periodicidad necesaria. La mayoría de clínicos realizan controles en pacientes estables cada 3-6 meses (nivel C). Los controles biológicos (CVP, linfocitos CD4) se efectuarán con la misma periodicidad que los controles clínicos.

Otras consideraciones:

Es muy importante valorar la adherencia, la toxicidad y las potenciales interacciones farmacocinéticas del TARV en todas las revisiones.

La falta de adherencia al TARV es la primera causa de fracaso terapéutico. Varios estudios han demostrado que para que el TARV sea efectivo es necesaria una adherencia al TARV superior al 95%. Por tanto, es muy importante que los pacientes sean conscientes de su enfermedad, entiendan cual es el objetivo del TARV, participen en la decisión de iniciar el TARV, se sientan capaces de cumplirlo y comprendan la enorme importancia que tiene una toma continuada y correcta de la medicación. En este aspecto el profesional en salud debe jugar su papel.